Cours : Hémophilies, maladie de Willebrand

Hémophilies

Syndrome hémorragique dû à une pathologie constitutionnelle de la coagulation
Maladie hémorragique, congénitale, due à un déficit en facteur VIII (85% des cas) ou IX (15% des cas)

• Mode de transmission :
  • récessif lié à l'X (♂atteints et ♀ vectrices)
  • 30% des cas sont dus à une mutation de novo, sans antécédent familial
• Gravité dépend de la sévérité du déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou IX (hémophilie B) :
  • Déficit sévère (< 1%)
  • Déficit modéré (1 à 5%)
  • Déficit mineur (5 à 30%) [taux entre 30 et 50%, hémophilie fruste, découverte fortuite, asymptomatique]
    NB: si personnes d'une même famille, type (A ou B) et sévérité de la maladie identiques

Terrain :

♂ jeune ou garçonnet avec hémarthrose/saignement
ATCD familiaux

Clinique :

Saignements provoqués par un choc parfois minime :

• Hémarthroses récidivantes :

  • touchent genoux, coudes et chevilles

  • peuvent entraîner une arthropathie évolutive (destruction articulaire)

• Hématomes des tissus sous cutanés ou des muscles 

• Hématomes intra-crâniens :

  • très rares

  • parfois révélateurs chez le nouveau né

Examens :

• TCA : allongement isolé (TQ et TS normaux)
• Déficit isolé en facteur VIII ou IX (facteur XI normal)

± taux plasmatique de facteur Willebrand (vWF:Ag et vWF:Co) si déficit en FVIII

Prise en charge :

• Multidisciplinaire

• Ttt substitutif :

  • Concentrés de FVIII IV et FIX IV d'origine plasmatique ou recombinante

  • Risques :

    • Apparition d'inhibiteur anti-FVIII ou anti-FIX (à suspecter si ttt inefficace)

    • Infections avec facteurs plasmatiques (surv sérologies virales : VHB, VHC , VIH)

  • Desmopressine (DDAVP) possible chez Hémophile A mineur

    • Permet de corriger de façon transitoire déficit en FVIII

    • Permet de vérifier que le patient est « bon répondeur » (test thérapeutique)

• Education :

  • Information du patient et de la famille (CAT si U)

  • « Carte » d'hémophile et carte de groupe

  • Injection IM, AAP (aspirine), sports violents, rasage à la main CI

• Prévention :

  • Conseil génétique avec diagnostic anténatal

  • Prévention des complications transfusionnelles (hémochromatose, infection)

• Suivi :

  • Clinique

  • Recherche d'inhibiteur

Maladie de Willebrand

Syndrome hémorragique dû à une pathologie constitutionnelle (ou acquise) de l'hémostase primaire
La plus fréquente des maladies constitutionnelles de l'hémostase
Due à un déficit, qualitatif ou quantitatif en vWF
(déficit en FVIII généralement associé car vWF stabilise FVIII dans plasma)

• Mode de transmission :
  • autosomique dominant dans majorité des cas (autosomal récessif rarement)
  • affecte les deux sexes
• Valeurs normales du vWF :
  • entre 50 et 150%
  • plus bas chez sujet de groupe O (peut être voisin de 50%)

Clinique :

Saignement cutanéo muqueux inexpliqués :

• Cutanés : ecchymoses 

• Muqueux : épistaxis, gingivorragies, méno-métrorragies

Examens :

• Orientation devant : sd hémorragique cutanéo muqueux
  • plaquettes normales
  • ± allongement TCA (selon taux de FVIII)
  • ± TS allongé (peut être normal)
• Dosage vWF:Ag (taux antigénique)
• Dosage vWF:RCo (activité cofacteur du vWF)
• Dosage du VIII:C (facteur VIII)

Type 1 (=déficit quantitatif) : le plus fréquent

taux de vWF:RCo abaissé dans mêmes proportions que vWF:Ag et le VIII:C

Type 2 (=déficit qualitatif) : taux de vWF:RCo plus bas que le vWF:Ag et le VIII:C

Type 3 : très rare (homozygote), taux de vWF < 1%

Prise en charge :

• Ttt substitutif :

• Despmopressine IV ou intranasale (DDAVP) si déficit de type 1
  • Vérifier que le patient est « bon répondeur » (test thérapeutique
  • Administration peut être répétée 12 ou 24h après 1er injection (moindre efficacité, tachyphylaxie)
  • Restriction hydrique pour prévenir hyponatrémie (+++)
• Concentrés de facteur Willebrand IV si Desmopressine inefficace ou insuffisante

• Education :

  • Injection IM, AAP (aspirine), chirurgie et geste invasif CI (sauf avis spécialisé et ttt approprié)

  • Carte de groupe