Cours : Anti-angoureux

DCI – Formes

Mécanisme d’action - Indications

Pharmacocinétique

Effets indésirables

CI - IM

Dérivés nitrés

• Trinitrine = isosorbide trinitrate (voie sublinguale et transdermique)

• Isosorbide dinitrate (voie sublinguale ou orale)

• Isosorbide mononitrate (VO)

Site d’action : cellules musculaires lisses (dilatent préférentiellement les veines / artères)

MA :

Prodrogues sources de NO

→ ↑ [GMPc]intra₵

- ↓ consommation en oxygène myocardique

- redistribution du débit coronaire

→ indication symptomatique dans l’angine de poitrine

Absorption :

1er passage hépa important (trinitrine et isosorbide dinitrate) → formes galéniques adaptées (sublingual, transdermique)

Métabolisme : hépatique

Élimination : principalement urinaire

Céphalées (fréquent ms ↓ habituellement en cours de ttmt, ou diminuer les doses)

Hypotension artérielle orthostatique, souvent associée à une tachycardie réflexe, avec risque de syncope

Vasodilatation cutanée avec érythème facial et bouffées de chaleur (peu fréquent)

Méthémoglobinémie (lors d’associations ou si terrain prédisposé génétiquement)

/ ! \ phénomènes de tolérance nécessitant des fenêtres thérapeutiques

CI absolues : état de choc, hypotension sévère

CI relatives : cardiopathie obstructive, collapsus circulatoire, hypertension intracrânienne, allaitement, anémie sévère, IDM avec extension au ventricule droit (formes IV)

IM :

CI absolue avec les inhibiteurs de PDE 5 : association synergique → risques d’hypotension artérielle sévère ou de SCA

Béta-bloquants

→ Activité anti-ischémique comparable pour toutes les molécules

→ Privilégier les molécules dépourvues d’effet ASI, non cardiosélectives, avec une activité stabilisatrice de membrane et demi-vie suffisante

Acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, céliprolol, métoprolol, nadolol, pindolol, propanolol, timolol

- opposition aux effets des catécholamines sur le myocarde

- ↓ consommation en oxygène via ↓ FC, contractilité et PAS d’effort

Pour plus d’informations, cf item 14 (médicaments de l’HTA)

Inhibiteurs calciques

Dihydropyridines

→ Effets sélectifs vasculaires prédominants = dihydropyridines

- amlodipine (angor d’effort, angor spontané dont l’angor de Prinzmetal)

- félodipine (angor stable)

- nifédipine (angor stable et si associée à un bétabloquant : angor de Prinzmetal)

Cible : canaux calciques voltage-dépendants

MA : freinent l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires et les cardiomyocytes

> vasodilatation artérielle

> ↓ consommation en oxygène du myocarde

Activité inotrope négative

Indications :

- Traitement prophylactique de l’angor

- HTA

- Certaines arythmies

Activité vasodilatatrice forte > vertiges, flushs, céphalées, hypotension, nausées

Œdèmes pulmonaires, des membres inférieurs

Toux

Constipation

Risque de majoration de troubles du rythme existants (vérapamil et diltiazem ++)

Vérapamil et diltiazem : hyperplasie gingivale bénigne

CI absolues :

- dysfonction sinusale

- blocs AV de 2e et 3e degrés non appareillés

- insuffisance ventriculaire gauche avec stase pulmonaire

- bradycardie sévère

- hypotension artérielle (vérapamil)

- occlusion intestinale (diltiazem)

CI relatives :

- association à un antiarythmique

- grossesse et allaitement

IM : vérapamil et diltiazem = inhibiteurs du CYP3A4/5

Vérapamil et diltiazem

→ Effets vasculaires et cardiaques :

- vérapamil (VO ou IV)

- diltiazem (VO ou IV)

Même MA + ↓ FC à l’effort

- effets chronotrope, inotrope et dromotrope négatifs

Absorption : bonne mais effet de 1er passage hépatique > biodisponibilité limitée (vérapamil : 20%)

Métabolisme : hépatique

Élimination : vérapamil: mixte

diltiazem : rénale

Sydnonimines

Molsidomine (VO)

Vasodilatateur actif sur les veines et les coronaires

→ prophylaxie de la crise angineuse

Métabolisme: hépatique

Prodrogue > dérivé nitrosé = linsidomine

= ceux des dérivés nitrés

Céphalées, hypotension orthostatique, troubles digestifs

Mais pas de tolérance

CI : état de choc, hypotension sévère

IM : CI avec les inhibiteurs de la PDE5 (sf à respecter un délai d’au moins 24h avec la prise de molsidomine)

Activateurs des canaux calciques

Nicorandil (VO) = ester du nicotinamide (vitamine PP)

MA : ouverture des canaux potassiques membranaires > efflux K+ > repolarisation de la cellule musculaire lisse vasculaire  relaxation ₵

+ radical NO2 : action vasodilatatrice similaire aux nitrés

- ↑ apport en oxygène (via vasodilatation des coronaires)

- ↓ demande (via vasodilatation artérielle périphérique et veineuse)

Même profil que les dérivés nitrés

CI : choc cardiogénique, hypotension et insuffisance ventriculaire gauche

IM : CI avec les inhibiteurs de la PDE5

IEC

Périndopril : indiqué en cas de maladie coronarienne stable

NB : existe en association fixe avec l’amlodipine

Pour plus d’informations, cf item 14 (médicaments de l’HTA)

Inhibiteurs de courant/f

Ivabradine (VO)

MA: inhibiteur sélectif et spécifique du courant cardiaque pacemaker/f (funny)

- effet bradycardisant

2nde intention : traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal en cas d’intolérance ou CI aux bêtabloquants ou en association avec eux si insuffisamment efficaces

Agit également sur le courant rétinien/h → EI de type phosphènes

Trimétazidine

Trimétazidine (VO)

MA : favorise l’utilisation du glucose aux dépens des acides gras

> amélioration du rendement énergétique

Pas d’effet hémodynamique

→ prophylaxie de la crise d’angor

Troubles gastro-intestinaux

Peu d’EI remarquables

Pas de CI spécifiques