Cours : Hyperlymphocytoses : syndromes mononucléosiques, leucémie lymphoïde chronique, lymphomes

Syndromes Mononucléosiques

Hyperlymphocytose polymorphe bénigne

Examens :

• Hémogramme :
  • Hyperleucocytose modérée
  • Hyperlymphocytose
  • Discrète monocytose
• Frottis sanguin :
  • MeV cellules lymphoïdes polymorphes hyperbasophiles
    (= LT activés CD8 cytotoxiques normalement absents du sang circulant)

Etiologies :

• Mononucléose infectieuse (MNI)
• Infection à CMV
• Toxoplasmose
• Primo-infection VIH
• Virus (VHA, rubéole, dengue), bactéries (listériose, brucellose, rickettsiose), parasites (paludisme)
• Médicaments

• Mononucléose infectieuse (MNI) : liée à la primo-infection par EBV (contage salivaire)
  • Terrain : adolescent ou adulte jeune
  • Clinique :
    • Asymptomatique (99% des cas)
    • Sd pseudo grippal (asthénie, myalgie)
    • Polyadénopathies, splénomégalie modérée
    • Angine
    • Exanthème avec rash du visage
    • Eruption maculo papuleuse allergique si prise d'Ampicilline
• Biologie :
  • MNI test (test d' U de faible sensibilité)
  • Sérologie spécifique EBV : IgM antiVCA, IgG antiEA, IgGanti EBNA
    (PI si IgM + ou si augmentation IgG EA sur 2 prlv successifs)
• Evolution : complications rares, guérison spontanée, asthénie prolongée

• Infection à CMV :

  • Chez iC :
    • Asymptomatique le plus souvent
    • Fièvre prolongée >2sem
    • Splénomégalie
    • Ictère ou cytolyse hépatique
    • Ø angine, Ø adénopathie
  • Chez iD :
    • Primo-infection et réactivation grave
    • Pneumopathie interstitielle, encéphalite, choriorétinite, hépatite sévère, Guillain Baré
  • Chez ♀ enceinte :
    • Bénigne chez la mère
    • Infection sévère chez fœtus : mort in utéro, maladies inclusions cytomégaliques, hypotrophie, prématurité
  • Biologie :
    • Sérologie spécifique CMV : IgM anti CMV, IgG anti CMV
    • PCR : recherche virus

• Toxoplasmose :

• Chez iC :
  • Asymptomatique le plus souvent
  • Asthénie, adénopathies cervicales, fièvre
  • Evolution spontanément régressive avec asthénie pendant plusieurs semaines
• Chez ♀ enceinte :
  • Risque de toxoplasmose congénitale
  • (hydrocéphalie, microcéphalie, retard mental, convulsions, troubles visuels)
• Chez iD :
  • Grave (mortelle)
  • Lésions cérébrales, oculaires, cardiaques, hépatiques ou pulmonaires
  • Biologie : Sérologie spécifique : IgM anti toxoplasmose, IgG anti toxoplasmose

• Primo-infection VIH :

  • Biologie :

    • Sérologie spécifique : VIH1 et 2 (latence sérologique)
    • Ag p24 (15J après contamination)
    • ARN VIH plasmatique (10J après contage)

Prise en charge :

• Mononucléose infectieuse :
  • Guérison spontanée en 4-6sem
  • Ø ttt étiologique recommandé
  • ATB si surinfection oropharyngée
  • ± CorticoT et antiviraux si forme grave/compliquée
• Infection à CMV :
  • Infection bénigne
  • Ø ttt étiologique recommandé
  • Ganciclovir (antiviral) + ttt symptomatique si forme grave/compliquée ou chez iD
• Toxoplasmose :
  • Infection bénigne
  • Ø ttt étiologique recommandé
  • Pyriméthamine + Sulfadiazine si forme sévère ou chez ♀ enceinte

Leucémie lymphoïde chronique

Hémopathie maligne
Appartient aux syndromes lymphoprolifératifs
Prolifération lymphoïde monoclonale de LB matures responsable d'infiltration médullaire, sanguine et ganglionnaire

Terrain :

Adulte >60ans

Clinique :

• Polyadénopathies superficielles, bilatérales et symétriques, CHRONIQUE ( >6mois)
  (fermes, indolores, non compressives)

• Splénomégalie

Examens :

• Hémogramme : Hyperlymphocytose ( >5G/L)

• Frottis sanguin :

  • Petits LB d'aspect normal, monomorphe (chromatine mûre et dense) avec ombre de Gümprecht

• Immunophénotypage des lymphocytes circulants :

  • Recherche expression de divers Ag par cytométrie de flux

  • Permet le diagnostic (+++)

• Diagnostic positif, si score de Matutes à 4 ou 5 :

  • Ig de surface faiblement exprimées

  • CD5 +

  • CD 23+

  • CD22 -

  • FMC7 -

• Autres :

  • EPP : recherche hypoγglobulinémie

  • Test de Coombs : recherche auto-anticorps érythrocytaires

  • Caryotype lymphocytaire : recherche anomalies chromosomiques (mauvais pronostic)

  • Uricémie 

!!!: Ø myélogramme, Ø BOM, Ø ponction ganglionnaire

« Chez un adulte, toute hyperlymphocytose persistant au-delà de 6-8 semaines évoque une LLC et doit être contrôlée »

Dgc ≠ : hyperlymphocytose infectieuse

autres sd lymphoprlifératifs

Evolution :

Longue et stable
Jamais de rémission complète ni de transformation en LAL

• Nombreuses complications :

  • Infectieuses : hypoγglobulinémie, déficit immunité cellulaire

  • Insuffisance médullaire : anémie, infection, hémorragie

  • Auto-immunes : AHAI, thrombopénie auto-immune

  • Cancéreuses : Sd de Richter (transformation en LNH à grande cellules B diffus)

    • Augmentation rapide et asymétrique du sd tumoral

    • Aggravation signes généraux

    • Augmentation LDH

Classification de Binet : (3 stades)

• Stade A :
  • < 3 aires ganglionnaires
  • Hb >100g/L et Plaq >100G/L
• Stade B :
  • ≥ 3 aires ganglionnaires
  • Hb >100g/L et Plaq >100G/L
• Stade C :
  • Hb <100g/L et/ou Plaq <100G/L

Prise en charge :

Après bilan préthérapeutique et discussion en RCP

• Stade A :

  • Ttt étiologique : Ø (abstention thérapeutique)

  • Surveillance :

    • Clinique

    • Biologique : NFS

• Stade B et C :

  • Ttt étiologique :

    • Poly CT orale avec Alkylant (Chlorambucil) et Analogue de purines (Fludarabine)

    • Rituximab (Ac monoclonal anti CD20) +++

  • Ttt symptomatique :

    • Transfusions si insuffisance médullaire

    • Corticoïdes + folates si AHAI

    • Eradication foyer infectieux si infection

Lymphomes

Comprennent :
- le Lymphome de Hodgkin : prolifération maligne du tissu lymphoïde
- les Lymphomes Non Hodgkiniens : prolifération médullaire maligne monoclonale de cellules lymphoïdes

Fréquence en augmentation ; favorisés par un terrain d'immunodépression (iD)

A évoquer devant présence d'adénopathies suspectées d'être lymphomateuses

Clinique :

• Adénopathie(s) superficielle(s) asymétrique(s) le plus souvent (indolore, ferme, mobile, non inflam)

• Fièvre prolongée ( >3sem) inexpliquée et sueurs nocturnes

• Prurit inexpliqué

• Tumeur extraganglionnaire : symptomatologie en rapport avec organe atteint

Examens :

• Ponction ganglionnaire
• Biopsie, Exérèse chirurgicale : envoi du prélèvement en anatomopathologie
• Etude du ganglion prélevé :
  • Examen morphologique : permet de différencier LH (cellules de Reed Sternberg) et LNH
  • Immunohistochimie : permet de différencier type B et T
  • Cytogénétique : recherche anomalies chromosomiques
  • Biologie moléculaire : recherche transcrits de fusion
• Bilan d'extension : TDM, BOM, bilan hépatique, rénal, phosphocalcique, hémogramme
• Bilan d'évolutivité : LDH, β2µglobulinémie, VS, CRP, fibrinogène, EPP
• Bilan préthérapeutique :
  • Sérologies virales (+++) : EBV, VIH, VHB, VHC, HTLV1, HHV8
  • Bilan prétransfusionnel
  • Créatinémie, glycémie, ionogramme
  • Ac anti nucléaire et facteur rhumatoïde
  • Echographie cardiaque
  • Congélation sperme au CECOS

Classification d'Ann Arbor :

• Stade I : 1 seul territoire ganglionnaire atteint

• Stade II : ≥ 2 territoires ganglionnaires du même côté du diaphragme

• Stade III : atteinte ganglionnaire de part et d'autre du diaphragme

• Stade IV : atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire

Complications :

• Infectieuses : iD cellulaire (herpès, zona, BK)

• Iatrogènes : toxicité des CT (LAM IIaire, KC solides, stérilité)

Prise en charge :

• LH :
  • Stade I ET II :
    • CT IV séquentielle « ABVD » (Adriamycine, Bléomycine, Vincristine, Déticène)
    • Consolidée par RT
  • Stade III et IV :
    • PolyCT
    • ± greffe de cellules souches périphériques
  • Ttt symptomatique : antiémétiques
  • Surveillance : clinique et paraclinique

• LNH :
  • Faible grade :
    • Rituximab (Ac monoclonal anti CD20)
    • CT orale
  • Haut grade :
    • Poly CT en cures répétées
    • ± Ttt chirurgical si atteinte extraganglionnaire
    • ± Autogreffe de moelle ou cellules souches périphériques