Cours : Protozooses intestinales : amibiase (entamoebose), giardiose

I. Amoebose

Agent causal :

Entamoeba histolytica
Protozoaire (unicellulaire) appartenant à l'embranchement des Rhizoflagellés
la classe des rhizopodes
Existe sous forme végétative (= trophozoïte) et sous forme kystique :

• Trophozoïte :
  • 20 à 40μm de Ø 
  • non net, réfringent
  • mobile (pseudopodes)
  • multiplication rapide (dans la lumière colique)
  • fragile (rapidement détruit dans le milieu extérieur)
  • hématophage (≠ E.dispar)
• Kyste : 10 à 15μm de Ø
  • net, réfringent
  • entouré d'une coque rigide
  • éliminé dans les selles des malades et porteurs sains
  • très résistant dans le milieu extérieur
  • forme disséminée de la maladie

Epidémiologie :

Fréquence liée au mode de transmission oro fécal (péril fécal)
Prévalence faible dans pays développés (0,7% en France) plus importante dans pays tropicaux (16% au Bangladesh)
Nombreux porteurs d'Entamoeba dispar (non pathogène)
Entamoeba histolytica : seul responsable d'épisodes dysentériques

Cycle :

Contamination humaine par ingestion de kystes (eau ou aliments souillés par déjection humaine et manuportage)
Transformation en trophozoïtes au niveau du côlon
Adhésion à la paroi colique
Production d'enzymes protéolytiques (trophozoïtes histolytiques)
Diffusion dans la muqueuse et sous muqueuse colique
Ulcération
Diffusion par voie hématogène dans le système porte
Atteinte du foie (+++) → amoebose hépatique (abcès amibien du foie) des poumons ou du cerveau → amoebose tissulaire
 

Clinique :

• Amoebose intestinale aiguë :
  • Début brutal
  • Sd dysentérique typique avec :
    • diarrhée glairosanglante afécaleépreintes, ténesmes)
    • douleurs abdominales (épreintes, ténesmes)
    • Ø fièvre
      Formes atypiques fréquentes
      dgc ≠ : dysentérie bacillaire (fièvre) → réaliser coproculture
• Amoebose hépatique :
  • Début progressif (peut apparaître plusieurs mois ou années après contamination)
  • Triade de Fontan : Hépatomégalie douloureuse (hypochondre droit et épaule) fébrile (fièvre constante, en plateau à 39-40°C avec AEG)
  • ± manifestations pulmonaires à la base droite
  • Evolution toujours défavorable sans ttt
    dgc ≠ : abcès à pyogènes ou hépatocarcinome
• Autres formes cliniques :
  • Colite chronique post-amibienne : troubles du transit, douleurs intermittentes
  • Amoebome : tumeur inflammatoire du côlon, troubles du transit, sang dans les selles, diarrhée, AEG
  • Amoebose plumonaire :
    • IIaire à un abcès amibien du foie
      pneumopathie de la base
      (point de côté, toux, expectoration, fièvre, AEG)
      vomique « chocolat »
  • Localisations cérébrales (très rare)

Examens :

• Amoebose intestinale aiguë : dgc direct à privilégier)
  • EPS fraîchement émises : MeV kystes ± formes végétatives (à répéter 3 fois)
  •  Méthodes antigéniques (ELISA) ou génomique (PCR)
    (pour différencier E.histolytica et E.dispar)
  •  Coproculture (dgc ≠ des causes bactériennes)
  • Examen endoscopique du côlon (ulcération en « coup d'ongle » et abcès « en bouton de chemise »
  • Sérologie peu contributive
• Amoebose hépatique : (dgc indirect à privilégier)
  • NFS : hyperleucocytose à PNN
  • CRP, VS : sd inflammatoire 
  • Sérologie spécifique (HAI, IFI, ELISA) : positive
  • Echographie hépatique et tomodensitométrie
  • Ponction échoguidée ramène pus chocolat bactériologiquement stérile
  • EPS peu contributive

Prise en charge :

• Amoebose intestinale aiguë :
  • Ambulatoire
  • Ttt curatif en 2 phases :
  • Métronidazole PO (amoebicide diffusible) x7-10J
    alt : autres nitro imidazolés (tinidazole, secnidazole)
  • Tilbroquinol / Tiliquinol PO (amoebicide de contact) x10J
    à débuter 3J après la fin du ttt par métronidazole
  • Ttt symptomatique si signes cliniques importants
  • Suivi : EPS 3-4semaines après arrêt du ttt 
    clinique
    nb : amoebicide de contact seul si portage asymptomatique d'E.histolytica (↓ risque contamination)
• Amoebose hépatique :
  • Ambulatoire ou hospitalisation selon l'état général
  • Ttt curatif : même produit et même schéma que pour amoebose intestinale aiguë
  • Ttt symptomatique
  • Suivi :
    • clinique
    • radiographique
    • sérologique
• Prévention :
  • Hygiène individuelle et collective (péril fécal)
  • Ttt porteurs asymptomatiques d'E.histolytica
  • EPS obligatoire pour les personnes travaillant dans la restauration et les collectivités

I. Giardiose

Agent causal :

• Giardia intestinalis
• Protozoaire (unicellulaire) appartenant à l'embranchement des Rhizoflagellés, à la classe des flagellés
• Existe sous forme végétative (= trophozoïte) et sous forme kystique :
  • Trophozoïte :
    • 10 à 20μm de long
    • aplati, morphologie en cerf volant, mobile
    • deux noyaux identiques de part et d'autre de la ligne médiane
    • 4 paires de flagelles
    • forme responsable de la maladie
  • Kyste: 8 à 14μm
    • ovale avec noyaux et reliquats flagellaires en forme de « S »
    • paroi lisse et épaisse
    • forme de résistance

Epidémiologie :

Contamination par ingestion de kystes présents dans les eaux de rivières, lacs et étangs
Infecte environ 2% des adultes et 8% des enfants dans les pays développés
Liée au niveau d'hygiène

Cycle :

Contamination par ingestion de kystes (eau ou d'aliments souillés par contact oro fécal ou manuportage)
Transformation en trophozoïte au niveau du duodénum (sucs, pH)
Fixation sur les entérocytes du duodénum et jéjunum
Altération des entérocytes, atrophie villositaire, destruction de la bordure en brosse
Malabsorption des graisses

Clinique :

Variée (portage asymptomatique fréquent jusqu'aux formes graves rares)

• Forme typique :
  • 1-3sem après contamination
  • Diarrhée modérée
  • Douleurs abdominales haute épigastrique, ballonnement post prandial
  • Nausées
  • Anorexie
• Forme clinique :
  • si infection chronique et massive
  • Malabsoprtion
  • Perte de poids

Dgc ≠ : infections virales et bactériennes (diarrhées intenses) amoebose (si retour d'un voyage tropical)

Examens :

• EPS répétés : MeV kystes ± formes végétatives
• Recherche Ag spécifiques dans les selles (performant mais peu fait en routine)
• NFS : normale
• Sérologie : sans intérêt

Prise en charge :

• Ambulatoire
• Ttt curatif :
  • Métronidazole PO (nitro imidazolé) x5J
    alt : tinidazole PO ou secnidazole PO dose unique
• Suivi : EPS 1mois après arrêt du ttt
• Prévention : Hygiène individuelle et collective (péril fécal)