Cours : Infections du système nerveux central

Généralités

Méningite : inflammation des méningites, le plus souvent d’origine infectieuse (virale, bactérienne, fongique, parasitaire)

Encéphalite : inflammation du tissu cérébral (viral)

Méningo-encéphalite : association d’une atteinte des méninges et d’une atteinte de l’encéphale (virale, bactérienne, fongique, parasitaire)

Epidémiologie/Etiologie

Nouveau-né : Streptococcus agalactiae, E. coli K1, Listeria

Enfant : Enterovirus, Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus influenzae

Adulte : Pneumocoque, Méningocoque

Sujet âgé : Pneumocoque, Méningocoque, Listeria

Tout âge : Mycobacterium tuberculosis (rare), méningo-encéphalite à HSV

Sujets ID : Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Candida albicans

Transmission

Infection propagée par voie hématogène suite à une bactériémie/virémie/parasitémie/fongémie

Inoculation directe suite à un traumatisme ou intervention chirurgical

Extension par contiguïté à partir d’un foyer locorégional

Voie neuronale (HSV)

Méningocoque :

• Porteur asymptomatique au niveau nasopharynx
• Contamination interhumaine directe par une exposition aux sécrétions oropharyngées
• Dissémination par voie hématogène

Pneumocoque :

• Diffusion par contiguïté à partir d’un foyer ORL ou d’un portage oropharyngé chez les sujets porteurs d’une brèche ostéo-méningée
• Pas de transmission interhumaine

Listeria :

• Contamination d’origine alimentaire
• Dissémination par voie hématogène à partir du tube digestif
• Transmission materno-fœtale

SGB :

• Contamination du nouveau-né par contact direct lors de l’accouchement
• Secondaire à une colonisation urinaire gravidique

Clinique

Syndrome méningé :

• Céphalées violentes, diffuses, en casque, rebelles aux antalgiques
• Photophobie
• Nausées, vomissements en jets spontanés
• Raideur de nuque douloureuse
• Position en « chien de fusil »
  • Signe de Kernig :  impossibilité de s’asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l’extension complète du membre inférieur lorsque la cuisse est fléchie
  • Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs à la flexion forcée antérieure de la nuque

Syndrome infectieux :

• Fièvre, frissons, signes d’une infection associée (PAC, IU, sepsis…)

Syndrome encéphalitique :

• Trouble de la vigilance, convulsions, modification du comportement avec troubles mnésiques ou phasiques, signes de rhombencéphalite pour Listeria

Signes de gravité :

• Signes d’encéphalite au cours d’une méningite
• Purpura extensif évocateur d’un purpura fulminans à Méningocoque = urgence vital, gravissime → administration IV ou IM de Ceftriaxone (C3G) au domicile +++
• Hypertension intracrânienne
• Choc septique

Examens

Ponction lombaire : avant toute antibiothérapie (CI si purpura), prélèvement d’au moins 3 tubes de LCR

• Analyse du LCR :
  • Macroscopique : LCR purulent, clair ou hémorragique
  • Cytologique dans cellule de Malassez : formule leucocytaire par coloration MGG après cytocentrifugation = signe d’inflammation locale
  • Biochimique : glycorachie (à comparer à la glycémie) = consommation de glucose par bactéries ou champignon, protéinorachie = signe d’atteinte méningée, lactates = signe d’inflammation locale, chlorurorachie
• Bactériologique :
  • Examen direct avec coloration de Gram
  • Culture (gélose au sang Columbia, gélose sang cuit et Lowenstein-Jensen pour le BK)
  • Antibiogramme avec mesure des CMI
• Ag soluble pneumococcique, méningococcique, Haemophilus par technique immunochromatographique dans le LCR
• PCR si doute diagnostic ou si viral

Hémocultures : avant l’antibiothérapie, surtout pour méningocoque +++

Bilan biologique :

• NFS, plaquettes, ionogramme, bilan rénal, glycémie, bilan d’hémostase (à la recherche d’une CIVD), bilan hépatique
• Procalcitonine (si faible : bactérie peu probable), CRP

Interprétation :

LCR clair :

• Méningite virale, Méningite tuberculeuse, Listeria, Cryptocoque
• Hyperprotéinorachie, hypo (bactérie et Cryptocoque) ou normoglycorachie (viral), lactatorachie normale
• Prédominance de lymphocytes

LCR purulent :

• Méningite bactérienne (Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus, E. coli)
• Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, hyperlactatorachie
• Hypercytose à prédominance de PNN

Autres :

• Formule panachée évoque Listeria
• Hypochlorurorachie évoque tuberculose
• Méningo-encéphalite à HSV :
• PL avec PCR HSV-1 et HSV-2 en urgence
• LCR :
  • Clair avec hypercytose à prédominance lymphocytaire
  • Hyperprotéinorachie modérée, glycorachie normale
  • Augmentation du taux d’interféron α

Imagerie cérébrale : IRM, scanner
EEG

Prise en charge

Hospitalisation en urgence et isolement respiratoire avec précautions complémentaires gouttelettes
TTT étiologique : Antibiothérapie en urgence, parentérale, forte dose, bactéricide, diffusant dans le LCS, adaptée à la suspicion diagnostique et secondairement adaptée à l’identification de l’agent infectieux et à son antibiogramme

• Probabiliste
  • Suspicion Pneumo, Méningo, H. influenzae, E. coli, SGB : C3G Ceftriaxone ou Cefotaxime (si < 3 mois et E. coli : ajout de gentamicine)
  • Suspicion Listeria : Amox + gentamicine
  • Si signes de gravité ou pas d’orientations : C3G + Amoxicilline + Gentamicine (agit sur Listeria + autres bactéries)
  • Suspicion méningo-encéphalite à HSV : Aciclovir IV et surveiller fonction rénale, ATB associés si doute diagnostique
• Après identification, antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme et à la CMI :
  • Méningocoque : C3G parentérale (Ceftriaxone ou Céfotaxime) ou Amoxicilline IV (si CMI faible) x 4-7J
  • Pneumocoque : C3G parentérale (Ceftriaxone ou Céfotaxime) ou Amoxicilline IV (si CMI faible) x 10-14J
  • Listeria : Amoxicilline IV (si allergie : Cotrimoxazole) x 21J + Gentamicine (7 premiers J)
  • Haemophilus influenzae : C3G parentérale (Ceftriaxone ou Céfotaxime) x 7J
  • SGB : Amoxicilline IV x 14-21J
  • E. Coli : C3G parentérale (Ceftriaxone ou Céfotaxime) x 21J (+ Gentamicine x 2J si < 3 mois)
  • HSV : Aciclovir IV

TTT adjuvant :

• Dexaméthasone IV avant l’injection d’ATB x 4J chez l’adulte si méningocoque ou pneumocoque, chez l’enfant si pneumocoque ou haemophilus

TTT symptomatique :

• Monitorage CV
• Equilibrage hydro-électrolytique, remplissage vasculaire
• Antipyrétiques, antalgiques
• Antiémétiques
• Anti-convulsivants si nécessaire, TTT d’une HTIC

Surveillance :

• Uniquement clinique (pas de PL de contrôle)
• Dépistage des séquelles : suivi audiométrique, examen neuro, bilan rénal ; dosage résiduel des ATB (gentamicine)

Prévention :

• Méningocoque :
  • Déclaration obligatoire à l’ARS
  • Antibioprophylaxie des sujets contacts par Rifampicine PO x 2J (patients exposés directement aux sécrétions naso-pharyngées dans les 10 jours précédant l’infection à méningocoque), si allergie : Ciprofloxacine
  • Envoi souche au CNR
  • Vaccination par le vaccin anti-méningocoque A, C (obligatoire) ou W135 ou B en fonction de la souche identifiée par le CNR
• Pneumocoque : Vaccination obligatoire (Prevenar13®) + des sujets à risque (Pneumo23®)
• Listeria : Règles d’hygiène alimentaire + DO
• Haemophilus influenzae : Vaccination obligatoire HiB, Rifampicine PO pour les sujets contacts
• SGB : ATB en cas de colonisation gravidique