Cours : Toxicomanies : opiacés, LSD, cocaïne, amphétamines, cannabis

Amphétamines

Propriétés

P roduit de synthèse ; Psychostimulant et Anorexigènes temporaires

Chef de file : Amphétamine

Structure : phényléthylamine

Existence de médicaments dérivés des amphétamines utilisés comme anorexigènes maintenant retirés du marché

Plusieurs molécules : Amphétamines, Méthamphétamine, STP, MDMA (Ecstasy)

Mode de

consommation

• Injection : liquéfaction des cristaux (douleur)

• Inhalation : sniffé ou fumé dans pipe ou cigarette

Mécanisme d'action toxique

Agoniste sympathomimétique : Action préférentielle sur neurone sérotoninergique

↗ libération des neuromédiateurs (NA, dopamine) des sites de stockage vers la synapse

↗ NA au niveau de l’hippocampe et cortex frontal

↗ Sérotonine au niveau du noyau caudé

↘ MAO d’où la ↘ dégradation de la dopamine

Toxicocinétique

A : pic VO = 2.5h ; pic LP = 4h ; pic IV = 1h

D : Vd = 3-6L/kg ; LPP = 15%

M : 2 voies métaboliques

• Métabolites désaminés : ac hippurique

• Hydroxylation : Noréphédrine (ß-oxydation) ou Hydroxyamphétamine (métabolite actif, inactivé par conjug)

E : 30% sous forme inchangée ; lente mais très variable (pH dépendant : si acide, ↗élimination)

Symptomatologie

EFFET AIGUS :

• Signes psychique : hyperactivité désordonnée (angoisse, hallucination) ; état délirant, maniaque, paranoïaque

• Signes somatiques : hyperthermie (sueurs), hypertonie, mydriase, troubles gastro-intestinaux (sécheresse buccale, douleurs abdo, nausées/vomi), trismus, HTA, tachycardie, tachypnée, bronchodilatation

• Risque de décès par : les troubles cardio-vasculaires : infarctus, AVC ou hémorragie intra-pulmonaire ; Rhabdomyolyse ; Anurie par nécrose des tubules rénaux

• Fin des effets (phase de descente) : crise de tétanie, insomnies, crises d’angoisse et état dépressif

EFFET AU LONG TERME :

• Signes psychiques : insomnies ; troubles de l’humeur et neuropsychiques ; asthénie, amaigrissement ; dépendance (haut potentiel addictif), accoutumance, tolérance, troubles obsessionnels compulsifs permanent

• Signes cardio-vasculaire : HTAP, ↗ athérosclérose, thrombose

• Signes dermato : Acné, ulcérations des cloisons nasales (du au sniff), Abcès à la zone d’injection

Analyse toxicologique

Dépistage : Test immunochromatographique rapide (possible hors labo) : urine ou salive

Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Rapide mais Risque de FP et FN + pas de distinction entre les ≠ molécules

Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (sang ou urine)

→identification et dosage des ≠ molécules et métabolites

/ ! \ Précaution : conservés les urines au frais (+4°C)

Prise en charge

Surveillance continue de l’ECG

Pas de traitement spécifique ou épuratif

Traitement symptomatique : BZD, refroidissement, réhydratation, neuroleptique, anti-arythmique

Soins de support : idem cannabis

Cannabis

Propriétés

Cannabis sativa (Ordre des urticales ; famille des cannabinacées) communément appelé « chanvre »

Généralement dioïque (pied male ≠ pied femelle)

Une seule espèce mais de nombreuses variétés regroupées par leur utilisation en deux groupes :

• Variétés à fibre ou textiles

• Variétés désignées comme chanvre « indien » : résine au niv des inflorescences femelles (++) : riche en substances chimiques : cannabinoïdes (dérivés phénoliques non azotés du benzopyrrane)

→ le principal composé psychoactif est le ∆9-tétrahydrocannabinol (THC)

Mode de

consommation

• Feuilles et sommités fleuries (2 à 4% THC) : séchées et pulvérisées avec graines (herbe, beuh) ou non (sinsemilla). Fumé pure ou mélangée à du tabac (pétard, joint) ou bien avec chambre d’inhalation

• Résine (2 à 20% THC) : haschisch : poudre brune compressée, vendue sous forme de barrette de « shit » Chauffée à la flamme puis émietté sur du tabac pour être roulé sous forme de joint

• Huile de cannabis (jusqu’à 60% THC) : liquide visqueux, vert à noir, d’odeur vireuse caractéristique. Fumée ou ingéré. Ne pas confondre avec l’huile alimentaire de cannabis (commercialisée en diététique)

Mécanisme d'action toxique

THC passe la BHE → fixation sur les R CB1 (prend la place des cannabinoïdes endogènes comme l’anandamide)

CB1 est un RCPG localisé essentiellement au niveau central (système limbique).

↘de l’activité neuronale + activation du système de la récompense par ↗libération de dopamine

Toxicocinétique

THC : cannabinoïde le + psychoactif du cannabis

A : après inhalation : 10-15% du THC passe dans la circulation sanguine. Pic sanguin atteint en 8 à 10mn. Destruction du THC par la pyrolyse du cannabis ++

D : distribution rapide dans tous les tissus de l’organisme + stockage dans le tissu adipeux (THC très lipophile)

Passe la BHE ; Vd = 4 à 14L/kg → Large Vd + rétention tissulaire = effets prolongés et « flash back » possible

M : au niveau hépatique → métabolisme oxydatif :

• 11-OH-THC (métabolite maj en cas d’ingestion) → psychoactif

• THC-COOH (oxydation du 11-OH-THC) → pas d’activité

E : par voie dig, rénale, sudorale (15-30% de métabolite dans les urines ; 30-65% de métabolite dans les selles)

Symptomatologie

USAGE OCCASIONNEL : Toxicité aigus faible : pas de dose mortelle ou d’overdose

• les troubles cèdent rapidement à l’administration d’anxiolytiques voir d’antipsychotiques sédatifs

Toxicité somatique

• Troubles CV : tachycardie

• Syndrome anticholinergique (mydriase, sécheresse des muqueuses)

Neurotoxicité

• troubles de la mémoire, cognitifs avec augmentation du temps de réaction, troubles de la vigilance (/ ! \ conduite), perturbation de la libido, perturbation spatio-temporel

• psychose cannabique : idées délirantes, hallucinations visuel ou auditives

• troubles thymiques et dissociatif : euphorie, dysphorie, anxiété, agressivité, confiance accrue en soi

• Ivresse cannabinique, bad trip

USAGE CHRONIQUE :

Toxicité somatique

• Troubles digestifs

• Problèmes dentaires (hyposalivation) : caries, infections

• Troubles vasculaire : artérites

• Toxicité pulmonaire → Cancer broncho pulmonaire + des voies ORL et de la langue

• Toxicité sur la grossesse : ↘ poids et taille à la naissance

Neurotoxicité

• Tolérance et dépendance  Syndrome de sevrage si arrêt de la consommation

• Troubles dépressif et anxieux, maladie psychatrique (schizophrénie ++)

Analyse toxicologique

Dépistage :

• Test de diagnostic rapide par immunochromatographie sur urine ou salive (hors laboratoire)

• Persistance dans le sang plusieurs jours

Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Les cannabinoïdes de synthèses ne sont pas détectables + Risque de FP et FN

Dosage qlt/qtt : Recherche de THC et de ses métabolites

Prise en charge

Traitement symptomatique seulement (pas de spécifique et épurateur) :

anxiété →BZD ; hallucinations → neuroleptiques

Surveillance continue de l’ECG

+ Soins de support : consultations dans des centres spécialisées dans les addictions et psychothérapie

Cocaïne

Propriétés

A lcaloïde isolé des feuilles du cocaïer (variétés d’Erythoxylum coca)

Mode de

consommation

• Chlorhydrate ou sulfate de cocaïne : La « neige » forme à sniffée ou injectée (forme la plus répandue)

• Le pate de coca ou « pasta » : intermédiaire impure fumée en mélange avec du tabac ou cannabis (bazooka)

• Cocaïne sous forme basique ou « crack » : forme destinée à être fumé à la pipe ou inhalé (volatile à T° bien moindre que pour la forme salifiée)

Mécanisme d'action toxique

↘ la recapture de pls neuromédiateur (dopamine ++, NA et sérotonine) au niveau pré-synaptique

• ↗ libération des neuromédiateurs sympathomimétiques

• Activation importante des neurones dopaminergiques (système de la récompense) en particulier dans une région du cerveau ayant un rôle clé dans la régulation des états émotifs : le noyau accumbens

• Excitation

Toxicocinétique

A : ↗ par voie IV ou inhalation par rapport à la VO (voie accidentelle ++ : le crack ne passe pas la barrière intestinale)

D : Vd important : passe dans le cerveau et le placenta

M : Rapide ; t1/2 = 0.5 à 1.5h voir 4h chez les consommateurs chroniques (+ variabilités interindividuelles)

• Hydrolyse par des estérases plasmatiques et hépatiques en :

  • Benzoylecgonine (BZE)

  • Ecgonine méthylester (EME)

→hydrolyse en ecgonine détectable dans les urines pdt ≈100h

• Déméthylation (CYP3A4) = norcocaïne

E : principalement par voie urinaire, retrouvé dans tous les liquides

Symptomatologie

ATTEINTE MULTI-ORGANIQUE

• Toxicité Cardiovasculaire : ↗ vasoconstriction intense + HTA, troubles de la conduction et arythmie

• Toxicité Neurovasculaire : ↘ seuil épileptogène, hyperthermie analogue au syndrome malin des neuroleptiques parfois fatal + dépression et psychose paranoïaque avec violence + hémorragies méningées

• Toxicité Pulmonaire : toux, expectorations sanglante, dyspnée et douleurs thoraciques parfois vives → dépend du mode de consommation (complications ++ avec l’usage de crack « crack lung » : OAP → mortalité ++)

• Toxicité rénale : ischémies du à la vasoconstriction → IRA lors d’intoxication aigue

RISQUE DE DECES : Overdose (arrêt cardiaque par arythmie ou arrêt respiratoire), SCA, AVC

EFFET A LONG TERME :

• Tolérance aux effets et Dépendance → besoin compulsif et irrépressible de consommation, léthargie et cachexie

• Troubles psychatriques : fureur cocaïnomane (violence), dépression, sentiment de persécution, suicides…

• Sevrage : dépression, fatigue, irritabilité, ↘libido, impuissance, tremblements, douleurs musculaire, anorexie…

• Reprotoxicité : oligospermie, ↘ mobilité des spz, tératogène

• Toxicité de produit de coupage et risque infectieux liées à la toxicomanie IV

Analyse toxicologique

Dépistage : Test immunochromatographique rapide (possible hors labo) : urine ou salive

Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Rapide mais Risque de FP et FN + pas de distinction entre les ≠ molécules

Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (sang ou urine)

Prise en charge

Hospitalière : surveillance continue de l’ECG, de la fonction rénale et contrôle de voies aériennes

Pas de traitement spécifique. Traitement épuratif seulement si rhabdomyolyse (→hémodialyse)

Traitement symptomatique : oxygénation, refroidissement, neuroleptique et BZD

+ soins de support : idem cannabis

LSD

Propriétés

Lysergik Saüre Diethyelamide : « Acide »

• diéthylamide de l’acide lysergique : psychotrope hallucinogène de type psychodysleptique

Obtenu par hémi-synthèse à partir des dérivés de l’ergot de seigle

Forme pure = solide cristallin incolore, inodore, blanc

Mode de

consommation

• Petit morceaux de buvard imbidé de substance (micropointe)

• Autres formes d’administration pour les dérivés

Mécanisme d'action toxique

Agoniste puissant des récepteurs 5-HT2A dans le SNC = sensibilité accrue aux couleurs, toucher, son →psychodysleptique

Stimulation des voies dopaminergiques et glutaminergiques

Toxicocinétique

A : rapide et complète

D : en IV, distribution en qlq minutes et se fixe dans les tissus →Cmax ≈10-15mn

M : hépatique → 80% en 2-oxy-LSD, métabolite inactif puis formation de métabolites glucuroconjugés

E : biliaire

Symptomatologie

EFFETS AIGUS : débutent entre 30 et 90mn (pas immédiat) et persistent pendant plusieurs heures

• Manifestations psychiques : désinhibition ; perception visuelle, auditive, tactile et spatio-temporelle modifiées pouvant aller jusqu’au ‘’bad trip’’ (hallucinations cauchemardesques) et aux tentatives de suicides ; troubles de l’humeur, confusions, crise d’angoisse ou de paniques → perte de la raison

• Manifestations somatiques : les + précoces ; mydriases (vision brouillée), hypersudation, sécheresse buccale, nausées/vomi, tachycardie sinusale, HTA, tremblements, incoordination motrice

EFFET A MOYEN ET LONG TERME :

• Flash back possible (idem cannabis)

• Tolérance de faible intensité, pas de dépendance physique

• favorise les troubles psychiatriques (schizo ++)

Analyse toxicologique

Recherche : Délicat car doses infimes, recherche des métabolites dans les urines → qlq heures jusqu’à 2 jours après

Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (urines, sérum et cheveux)

/ ! \ Pas d’intérêt dans la prise en charge

Prise en charge

Contention mécanique

Pas de traitement spécifique ou épuratif

Traitement symptomatique : BZD, refroidissement et antipyrétiques, remplissage vasculaire, neuroleptique

Soins de support : idem cannabis

Opiacés

Propriétés

A lcaloïde isolé du latex du pavot indien, l’opium : Morphine, Codéine (Méthylmorphine)

Dérivés semi-synthétiques : Héroine (Diacétylmorphine),

Buprénorphine (traitement de substituion comme la méthadone)

Dérivés synthétiques : Fentanyl

Classification pharmacocinétique :

• Agonistes faibles : Codéine, Dihydrocodéine, Tramadol

• Agonistes purs : Morphine, Péthidine, Oxycodone, Hydromorphine, Fentanyl Morphine

• Agonistes partiels : Nalbuphine, Buprénorphine

• Antagonistes : Naloxone, Naltrexone

Mode de

consommation

Héroïne : injection IV ++ (effet Flash recherché) ; se présente sous forme de poudre blanche et cristalline

• forme basique : ↗ lipophilie : agit de façon + rapide et massive sur les R mais effets + fugace (élimination accélérée)

• forme salifié : ↗ hydrophilie : améliore l’administration par IV

Autres : Abus de la codéine ou des traitements de substitution sous forme de comprimés, gélules ou sirop.

Mécanisme d'action toxique

• Activation des Rμ aux opioïdes

• Action sur les centres bulbaires respiratoires en inhibant l’activité des chémoR centraux

• ↘ le réflexe de respiration

Toxicocinétique

A : biodisponibilité ↘ pour la morphine (35%) car effet de 1er passage hépatique élévé

D : Au niveau du SNC (effet recherché) héroine > morphine (car héroine + lipophile)

M : morphine-6-glucoronide (M6G) = métabolite très actif de la morphine

Héroïne = métabolisée en 6-aminoacétylmorphine (6-MAM) en 5 à 10mn puis en morphine

E : élimination urinaire rapide (24h)

Symptomatologie

EFFETS AIGUS : Overdose (jusqu’au coma) avec une phase initiale d’excitation d’euphorie, de bien-être

• Troubles respiratoires : dépression respiratoire (bradypnée →hypoventilation → acidose aigue par ↗PaCO2)

Engage le pronostic vital (1ère cause de décès lié à l’intoxication) par apnée brutale

• Troubles neurologiques : Myosis sérré en tête d’épingle ; troubles de la conscience

• Troubles CV : bradycardie sinusale, bloc AV avec hypotension

• Troubles gastro-intestinaux : naussées, vomissements

ETAT DE MANQUE : Syndrome de sevrage (SdS) →8 à 15J pour s’estomper

• Troubles neurologiques : anxiété, agitation, insomnie, mydriase, photophobie, douleur articulaire et musculaire

• Troubles cardio-respi : Tachycardie, polypnée avec HTA

• Troubles digestifs : nausées, vomi, constipation →amaigrissement, sueurs, cachexie → mort

Analyse toxicologique

Recherche : Immunochimie sur urines

Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse

/ ! \ Intérêt dans la prise en charge à discuter

Prise en charge

DE L’INTOXICATION AIGUE :

• Traitement évacuateur : libération des VAS ; intubation trachéale si nécessaire ; oxygénation à fort débit

• Traitement symptomatique : réanimation ; remplissage vasculaire ; réchauffement, adrénaline

• Traitement spécifique : Naloxone IV : antagoniste des R opioïdes d’action courte (30mn) → possible remorphinisation 2R / ! \ pas efficace si intoxication au buprénorphine EI : apparition SdS si dose trop élévée

Pas de traitement épurateur

DE L’INTOXICATION CHRONIQUE : Traitement substitutif

• Méthadone (gelule ou sirop) : Agoniste pur des Rμ : longue durée d’action et effets euphorisants faibles ;

• le traitement se fait par paliers ; prescription initiale hospitalière ; EI semblables à la morphine + cardiotoxique

• Buprénorphine (cpr sublinguaux) : anta/agoniste des Rμ ; détournement fréquent ; / ! \ induit SdS

+ Suivi médico-socio-phychologique de la conduite addictive